潘柏申:心肌肌钙蛋白检测在ACS诊断中的应用进展|OCC2019
来源:旺旺彩票网站2019-12-02

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心肌肌钙蛋白(cTn)是心肌损伤最敏感的生物标志物,且是临床疑似ACS患者诊断和鉴别诊断时最重要的生物标志物。在第十三届东方心脏病学会议(OCC 2019)上,复旦大学附属中山医院潘柏申教授以《心肌肌钙蛋白检测在ACS诊断中的应用进展》为题作了精彩报告。


超敏肌钙蛋白(hs-cTn)定义

 

hs-cTn中的hs代表着high sensitivity,同样是检测cTnI或cTnT,但hs-cTn使用更强亲和力的cTn抗体,灵敏度更高,有助于探查既往易被漏诊的微小心肌损伤,更早期诊断急性心肌梗死(AMI),更合理筛查心血管事件高危患者,优化临床治疗决策与预后评估。

 

目前对于hs-cTn的定义需要满足2个条件:(1)正常人群的第99百分位值处的变异系数<10%;(2)在健康人群中,低于第99百分位值的检出率要超过50%(最佳状态>50%)。hs-cTn主要强调了准确性和敏感性两方面。

 

表1 hs-cTn判定标准

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完整全面理解和应用hs-cTn需要检验人员、急诊医生、心血管医生、护理人员等共同准备。

 

检验部门应用hs-cTn

 

分析考虑选用合适的分析检测平台,可依据一些重要的技术参数:

 

Limit of blank(LoB) 检测空白下限;

Limit of detection(LoD) 检测下限;

Limit of quantitation(LoQ) 定量检测下限;

Coefficient of variation(CV) 变异系数;

99th percentile clinical decision values 第99百分位值。

 

表2 各技术参数测定分析特征比较

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还要准备回答临床常见的问题,比如hs-cTn为什么更灵敏?如何判断是否为hs-cTn?同一医疗单位内是否可以同时采用多种检测方法?如何控制hs-cTn的检测质量?hs-cTn检测标本类型?等等。

 

此外,还应注意cTn检测时间要求:全球各学术组织的临床指南都要求cTn的急诊检测周期<1h,医学检测部门应努力达到<1h,满足临床需求。若难以达到这一要求,应考虑采用POCT方式急诊检测cTn。虽然采用POCT方式检测cTn有助于缩短检测周期,但相比较于大中型免疫分析仪器,大部分POCT检测cTn方法的敏感性仍显不足。对于cTn已有低浓度水平增高的部分病例,POCT方式可能检测不出(低于POCT的检测下限),因此,POCT检测cTn的结果具有一定局限性,并不被国内外专家提倡。


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图1 POCT方式检测cTn范围示意图

 

急诊应用hs-cTn

 

hs-cTn异常是AMI的主要诊断依据,其变化对于确认急性心肌损伤非常重要:


➤ 连续监测hs-cTn时观察绝对值变化价值高;

➤ 判断绝对值变化建议第99百分位值的50%~80%;

➤ 慢性心肌损伤时连续监测hs-cTn更有意义。

 

据统计,在急诊胸痛患者中,最终诊断为AMI的患者约占5%~20%。快速诊断步骤(ADP)有助于快速诊断/除外ACS。ADP需要高敏感性和高特异性,考虑除外ACS患者的安全。

 

三类ADPs:

 

➤ ADPs中含危险积分或30天心脏事件发生率;

➤ 快速排除策略——主要依据hs-cTn的cut-off值和绝对值变化;

➤ 以上的结合,更为推荐。


表3 hs-cTn快速诊断排除的cut-off值

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图2 帕克兰医院关于hs-cTn的快速诊断步骤,采用了两种结合方法

 

依据hs-cTn的诊断策略:

 

➤ 连续检测hs-cTn,观察变化;

➤ 结合临床情况(ECG,病史);

➤ 单次检测hs-cTn排除AMI,采用LoD为判断值时NPV高(建议用于发病>3h的患者);

➤ 与预示风险的ADPs联合应用更有价值。

 

表4 ADPs联合应用hs-cTn检测

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目前的证据支持连续检测hs-cTn(0h及1-,2-,or3-h)联合应用ADPs,快速除外ACS:

 

➤ 发病>3h,0/1h ADP具有高敏感性和高特异性;

➤ 发病>3h的低风险患者,hs-cTn未增高(<LoD),可采用单次检测方式;

➤ 发病<3h需采用连续检测hs-cTn的方式。


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图3 马萨诸塞州综合医院也采用了两者结合的方法,并使用了HEART评分进行决策

 

建议采用性别不同的第99百分位值(参考区间上限),提示连续两次检测hs-cTn的变化是否有意义。

 

临床应用hs-cTn

 

cTn异常并不能代表AMI。cTn异常的原因有多种,应根据临床情况进行鉴别。

 

表5 可引起cTn增高的部分疾病

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总之,应用hs-cTn的教育培训涉及所有相关医务人员,既要了解hs-cTn检测方法相关的知识,还要了解临床应用hs-cTn检测的策略,并清除了解hs-cTn检测结果解释的知识。

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