经皮脊柱内窥镜术中癫痫样发作5例
来源:中国矫形外科杂志2019-12-02


作者:解放军联勤保障部队第910医院   杨德育


经皮脊柱内窥镜技术是目前脊柱外科微创技术的代表,在国内各级医院广泛开展。经皮脊柱内窥镜术具有微创、术后恢复快等优势,但同时也存在各种并发症,如术中神经损伤、腹腔脏器损伤、术中癫痫样发作等。其中癫痫样发作是经皮内窥镜技术中较为严重的并发症,本院2014年8月~2018年1月共开展经皮脊柱内窥镜技术328例,共出现癫痫样发作5例,发生率为1.5%,现报告如下。


临床资料


一般资料    本组5例,其中:男2例,女3例;年龄33~71岁,平均(45.52±12.31)岁。2例合并高血压病。1例采用椎间孔入路,责任节段为:L4/5椎间盘。4例采用椎板间入路,责任节段为L5S1椎间盘。发生在第6、20、36、85、193例。既往均无颅脑损伤病史或癫痫病史。所有患者均未行椎间盘造影。


手术方法    (1)椎间孔入路:俯卧位,采用局麻+强化,C型臂透视下设定穿刺点,行局部麻醉,C型臂透视下行责任节段椎间盘穿刺,定位针穿刺下位椎体的后上缘。作1cm左右的切口,用导丝置换穿刺针,逐级扩张软组织,沿导丝用骨钻逐级磨除部分关节突骨质,行椎间孔成形。置入工作套管及脊柱内窥镜。镜下摘除突出、脱出或游离的椎间盘;(2)椎板间入路:俯卧位,采用局麻+强化+小剂量硬膜外麻醉。C型臂透视下体表定位手术节段,于手术节段后正中线旁开约2.0~2.5cm作为穿刺点,穿刺成功后于硬膜外注入3ml的利多卡因,作一长约1cm的切口,切开深筋膜,将铅笔头状的扩张管至黄韧带浅面,C型臂透视铅笔头位置,逐级扩张软组织,置入工作管道。取出扩张管,放入内镜,镜下咬除黄韧带,并摘除突出、脱出或游离的椎间盘。术中患者逐渐出现颈部酸痛,进行性加重,并进一步出现头痛、烦躁不安、抽搐、下肢强直性阵挛、谵望、血压增高等症状。1例患者出现肌肉强直性痉挛并发展至全身,意识模糊,脉搏慢而洪大,呼吸慢而深。


结果


2例在手术快结束时出现癫痫样发作的症状,撤除内镜,停止冲洗,密切监测后症状消失,术后腰腿痛症状消失。2例予中止手术,撤除内镜,停止冲洗,密切监测后癫痫症状消失,二期采用开放术式在全麻下行腰椎间盘摘除术。1例出现意识障碍,深慢呼吸,予气管插管后转入ICU,术后患者未接受二次手术出院。3例后路及1例侧路患者术中均发现硬膜囊破裂,1例后路患者未发现硬膜囊异常。术后均未残留头颈痛,切口一期愈合,无脑脊液漏。


讨论


ChoiG等人认为经皮脊柱内窥镜技术中硬膜外压力增高是导致癫痫样发作的重要原因。而引起硬膜外压力增高的原因包括术中冲洗液冲洗压力高、冲洗速度太快及手术时间过长。KimSH等则报道了1例术中硬膜囊破裂并继发典型样发作,考虑脑脊液漏引起颅腔积气或冲洗液进入蛛网膜下腔,导致颅内压增高,进而引发癫痫样发作。此外也有观点认为既往有个人癫痫史、家族癫痫史或有颅脑外伤史也是经皮脊柱内窥镜术中癫痫样发作的重要原因。本组患者入院后,作者均详细询问过患者个人史及家属史,均无颅脑疾病病史及家族史。结合术中所见,作者认为本组患者主要是因为硬膜囊破裂,冲洗液从硬膜囊进入蛛网膜下腔,导致癫痫样发作。同时,术中冲洗液导致硬膜外压力增高也可能是引发癫痫样发作的原因。


经皮脊柱内窥镜技术中一旦出现癫痫样发作,手术只能中止或改行开放性术式。因此密切观察患者症状,第一时间处理,防止癫痫样发作更重要。为防止冲洗液导致硬膜外压力过高,冲洗液高度要求不高于手术切口1.5m,若能保证镜下视野清晰,尽可能降低冲洗液高度。提高术者手术技术水平,减少手术时间,也是防止术中各种并发症发生的重要原因。因手术技术水平原因,本组患者有4例发生在前100例患者中。术中患者开始出现颈部疼痛等症状时,嘱患者适当活动颈部,消除患者紧张和焦虑心理。排除因长期保持同一姿势或因心理因素导致颈部疼痛的可能。一旦症状不能缓解,则应该考虑为疑癫痫样发作早期症状,给予降低冲洗液高度及冲洗速度,从而降低冲洗液压力,必要时停止冲洗,暂停手术,待患者颈部疼痛症状消失再重新开始手术。若经上述处理颈部疼痛仍不能缓解甚至加重,中止手术或改开放术式摘除椎间盘。


患者一旦出现烦躁甚至肌肉痉挛等症状时,中止手术。第一时间移走手术器械,必要时使用约束带。禁止强压肢体,避免发生医源性骨折或脱臼。防止患者意外坠床。可给予药物镇静等治疗。患者出现昏迷、深慢呼吸等症状时,应考虑脑水肿,适当降低手术室温度,给予地米、速尿脱水降低颅内压。确保呼吸道通畅,必要时行气管插管术。因手术基本采用局部麻醉,一旦出现症状,第一时间联系麻醉医生一起积极治疗。


微创、安全、术后恢复快等优点是经皮脊柱内窥镜技术目前受到大力推崇的原因。这也导致了部分医务人员及家属认为该技术风险低,意外少。但从临床随访结果来看,该技术的并发症并不比传统开放性手术少,同样存在神经损伤、术中大出血等严重并发症的可能。对比开放性术式,术中癫痫样发作是该技术独有的并发症,目前相关报道也不多。一旦发生,患者家属多数不能理解。因此术前应同患者及家属积极沟通,使其明白该技术同样存在风险。本组经与患者及家属积极沟通后,未出现严重医疗纠纷,但有1例患者未能接受再次手术。


来源:中国矫形外科杂志2019年11月第27卷第21期

内科
心血管内科 神经内科 消化科 肝病科 内分泌科 肿瘤科 血液科 精神科 呼吸科 肾内科 风湿免疫科 感染科
外科
普通外科 神经外科 胸心外科 泌尿外科 骨科 整形外科
其他
麻醉科 妇产科 儿科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 皮肤性病科 急诊/重症 影像科 检验科
用旺旺彩票网站app打开!