口底癌颈淋巴清扫术后锁骨骨折误诊为颈部转移1例
来源:华西口腔医学杂志2019-11-07

作者:田志燕,李春洁,孙海滨,高宁,李锦锦,潘剑,四川大学华西口腔医院口腔颌面外科

 

根治性颈淋巴清扫术是治疗中晚期头颈部肿瘤患者的常规手术方式,然而,由于该手术方式会切除大量颈部结构,因此有较多的近期及远期并发症。其中胸锁关节相关的并发症是一种较为少见的远期并发症,发生率为0.4%~0.5%,很容易被口腔颌面外科医师所忽视,因而导致误诊。本文报告1例口底癌患者,在原发灶扩大切除同期进行了双侧根治性颈淋巴清扫术,术后锁骨骨折而误诊为颈部转移,分析其病案资料并进行文献回顾。

 

1. 病例报告

 

患者男性,67岁,2014年4月因“口底癌术后2年,发现锁骨上窝包块2 d”到四川大学华西口腔医院入院。2年前,患者因“口底鳞状细胞癌(T4N-1M0)”于本院行“口底鳞状细胞癌扩大切除术+双侧下颌骨水平边缘切除术+双侧根治性颈淋巴清扫术+右血管化背阔肌肌皮瓣游离修复术+微血管吻合术+气管切开术”,术后病理结果示:口底鳞状细胞癌(Ⅱ级),左颌下淋巴结查见转移性鳞状细胞癌,左颈深上、中、下送检淋巴结均未见癌,颏下、右颌下、右颌下颈深上、中、下送检淋巴结均未见癌;出院后于当地医院行放疗25次,总剂量60 cGy。之后规律复查,伤口愈合良好,颌面部及颈部未扪及明显包块;双侧存在肩综合征,双侧上肢上抬困难。2 d前至本院复查时发现左侧锁骨上窝包块,门诊以“口底鳞状细胞癌术后左颈部转移”收治入院。

 

入院专科查体:患者面形基本对称,张口轻度受限,开口型正常;双侧颈部见颈淋巴清扫术后常规类矩形切口愈合瘢痕,颈部正中见气管切开术后愈合瘢痕;左侧锁骨上窝近锁骨头可扪及一大小约3 cm×3 cm的包块,质硬,边界不清,无动度,触压无明显疼痛,右侧颈部未扪及明显肿大淋巴结(图1A、B)。入院诊断考虑“口底鳞状细胞癌术后左颈部复发”,拟行化疗及姑息性治疗。入院后进一步检查,颈部CT示,左侧锁骨骨折,骨质未见明显破坏,周围软组织肿胀明显;双侧胸锁关节增生肥大(图1C、D);针吸活检提示,左锁骨上窝可见大量炎性细胞。进一步追问病史,患者述1周前坐摩托车时从车上摔下,后自觉左上肢上抬困难程度稍加重,余无明显自觉症状,综合以上病情,考虑“双侧颈淋巴清扫术后左锁骨骨折”,建议患者转诊骨科进行进一步治疗。

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图1 患者的临床表现及影像学诊断。A、B:正侧面观,左侧锁骨上窝近锁骨头可见一大小约3 cm×3 cm的隆起包块(箭头示);C、D:颈部CT,可见左侧锁骨骨折(箭头示),骨质未见明显破坏。

 

2. 讨论

 

根治性颈淋巴清扫术是口腔颌面外科常见手术,适用于颈部有明确转移的口腔癌患者。传统的根治性颈淋巴清扫术需切除胸锁乳突肌、副神经、肩胛舌骨肌等结构,以确保淋巴组织能够得到完整的清扫;胸锁乳突肌的切除导致锁骨受力不平衡,因此容易出现胸锁关节增生肥大,同时锁骨容易存在应力集中区域,导致锁骨变得极为脆弱,在外力作用下甚至无外力情况下容易出现骨折。骨转移是非外伤性骨折的常见因素。

 

本例患者经历了双侧根治性颈淋巴清扫术,术中胸锁乳突肌被切断,术后2年CT显示双侧胸锁关节均增生肥大;然而一般的骨折应具有的典型临床表现,比如疼痛、局部肿胀变形、活动障碍等,此患者并无明显反应,而只是表现为轻微的左上肢活动困难。颈淋巴清扫术、放疗、化疗是头颈癌颈淋巴转移患者通常的治疗方案,根据不同的病情术中可能切除胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、副神经、颈静脉、锁骨上神经等结构,并发症包括出血、疼痛、术区麻木、气胸、乳糜瘘、面部水肿等,胸锁关节相关的并发症是一种少见的晚期并发症。锁骨呈“S”形,为胸、肩部骨骼肌提供附着点,协调肩关节和胸部运动。锁骨通过喙锁韧带将斜方肌的支撑力传递给肩胛骨,对血管和臂丛起到骨性保护作用。

 

随着年龄的变化,关节压力更大,关节炎的发病率上升。胸锁关节病变因性质不同,其诱发因素有很大差别,有些尚不明确。不稳定损伤、骨性关节炎、感染、风湿性疾病等均可导致胸锁关节病变。其症状多表现为锁骨或胸锁关节近端肿胀,可能伴随脱位、感染、坏死,可继发锁骨骨折。锁骨骨折也可能会导致锁骨附近血管结构损伤。肩综合征是根治性颈淋巴清扫术后常见的并发症,发生率约为20%。其主要由术中切断副神经所致,多表现为耸肩无力、手臂外展受限、上举困难等。本例患者术后存在肩综合征,摔倒后上臂不适程度增加,未引起自身重视;且由于术中副神经、颈部皮神经、锁骨上神经等均被切断,颈部感觉麻木,遂无一般骨折后的疼痛感。根治性颈淋巴清扫术后胸锁关节增大是一个少见的并发症,发病机制尚不明确。

 

有学者认为颈淋巴清扫术后胸锁关节增大与术中切除或损伤副神经、锁骨上神经、颈丛深支、胸锁乳突肌有关。胸锁关节的稳定性受到影响,胸锁关节受力的生物力学发生改变,在反复刺激下胸锁关节腔内分泌增多,周围软组织增生,关节可能发生脱位或半脱位。影像学诊断方面,三维重建CT与向下倾斜20°的后前位X线片均能提供可靠的依据。McArdle等通过研究发现,根治性颈淋巴清扫术后的患者均出现了不同程度的胸锁关节增大,而功能性颈淋巴结清扫术后的患者未发现明显的关节变化,认为术后胸锁关节的增大主要是由切除副神经及颈丛C3、C4分支所造成的。

 

本病例中患者颈清扫术后双侧胸锁关节均有增生情况,骨折后形态变化不明显,患者自身并未察觉。Kanda等报道了6例口、咽鳞状细胞癌颈部术后锁骨骨折的病例,表现为锁骨近端骨折,骨折处包块形成,其中2例还伴有胸锁关节处骨折,6例均行放射检查排除了鳞状细胞癌转移可能;4例接受了改良式颈淋巴清扫术,2例接受了选择性颈淋巴清扫术;6例均保留了副神经和颈静脉,而锁骨上神经常规切断;5例接受了放疗,1例未接受放疗。

 

Tomonori认为病史和影像学检查是诊断该疾病的重要依据,以排除肿瘤转移及炎症;骨折的发生与术中切断锁骨上神经相关,放疗也是重要的促进因素。Koh等报道了3例口、咽鳞状细胞癌患者,均接受了原发灶扩大切除、颈淋巴清扫术及放疗,同时行同侧胸大肌皮瓣修复;3例患者分别于术后35、12、13个月发生术侧锁骨骨折,临床表现分别为瘤样病变、锁骨骨质吸收及线性骨折。Koh认为颈淋巴清扫术、放疗是锁骨骨折的主要发生因素,同时胸大肌皮瓣修复术中锁骨骨膜可能受损,血流动力学改变,肌肉牵拉平衡被破坏,术后放疗进一步影响锁骨血供,综合考虑认为胸大肌皮瓣修复术在锁骨骨折过程中也具有作用。

 

Vu等报告了1例59岁男性声门癌患者,术前接受了两周期的卡铂/紫杉醇新辅助化疗,无明显效果,后行全喉切除术、双侧颈淋巴清扫术、气管食管穿刺术和甲状腺次全切除术。术后计划行卡铂/紫杉醇化疗及放疗。术后2个月,患者左侧胸锁关节出现发热、红斑和疼痛,高度怀疑肿瘤复发;行病理检查,显示未见癌;CT显示左侧胸锁关节有侵蚀性破坏现象,腔内积液和包膜水肿;结合积液细菌鉴定及培养结果,确诊为A链球菌感染左侧胸锁关节骨髓炎。

 

Vu等认为胸锁关节骨髓炎的危险因素包括患者因素、手术因素和术后因素。术中污染是最常见的危险因素,其次是全身疾病和放疗,营养不良也是危险因素之一。胸锁关节骨髓炎可在治疗后5年发生,诊断时应加以鉴别;结合病理检查、血液和关节积液培养以及影像学检查,可以与恶性肿瘤复发相鉴别,及时手术清创及抗炎治疗是必要的。Shodo等报告了1例71岁男性,因“右舌癌及喉部肿瘤,伴右侧声带麻痹”转诊入院,直接喉镜下行右舌部分切除术和喉部肿瘤活检术,病理检查示右舌鳞状细胞癌、喉软骨瘤;2个月后,行右侧改良根治性颈清扫术,保留副神经、胸锁乳突肌和颈内静脉。术后行肩关节康复治疗,病理检查示2个淋巴结转移,术后行放疗,总剂量66 Gy。放疗4周后,患者因发热、右胸前肿胀紧急入院,体格检查示:胸骨锁骨关节红肿、压痛,斜方肌萎缩,右肩下垂,右上肢抬高困难;CT示锁骨内侧骨折,胸大肌肿胀伴异常钙化影。综合诊断为锁骨骨折伴骨髓炎及胸大肌脓肿。

 

Shodo认为锁骨应力性骨折与颈清扫术后颈后斜方肌萎缩有关,与术中副神经结构、功能是否保留无关,放疗、感染也是危险因素;骨髓炎、脓肿形成使病情更加复杂,需要手术治疗,并长期使用抗生素。根治性颈淋巴清扫术后锁骨骨折是由多种原因综合导致的远期并发症,其主要原因及预防尚需进一步研究,正确认识并诊断该疾病对患者后续治疗至关重要,应引起临床医师的重视。

 

来源:田志燕,李春洁,孙海滨,高宁,李锦锦,潘剑.口底癌颈淋巴清扫术后锁骨骨折误诊为颈部转移1例[J].华西口腔医学杂志,2018,36(06):691-693.


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